SOCIÉTÉ

Le mode de financement à l’hôpital, source de tensions

Ministère des Affaires sociales et de la Santé | 14, avenue Duquesne Paris VII

En proie à de profondes mutations, l’hôpital public qui souffre de nombreux problèmes financiers, est au centre des débats, ces derniers risquent de s’intensifier suite à la crise sanitaire toujours en cours et à l’approche des présidentielles 2022.

Les soins hospitaliers représentent pratiquement 50 % des dépenses du système de santé et parmi l’ensemble des soins hospitaliers, près de 90 % sont financés par la sécurité sociale. L’assurance maladie étant le principal payeur de l’hôpital, elle a un droit de regard sur la régulation de son financement.

Avant 1984, chaque séjour était facturé en fonction de la durée d’occupation d’un lit sans que la maladie ou le type d’acte effectué n’influe sur le prix. Ainsi, une augmentation des durées de séjours, du nombre de lits et d’hôpitaux fut observée parallèlement à une explosion des dépenses. Un système de transition fut mis en place de 1984 à 2004  : la Dotation Globale de Financement (DGF), qui consistait à mettre à disposition une enveloppe fixe pour chaque hôpital, la même tous les ans. La principale complication était la non adaptabilité du mode de financement aux problèmes de santés. La tarification à l’activité (T2A) est le dernier système en place, elle explique une partie des problèmes actuels.

La Tarification À l’Activité, un système imparfait

La T2A apporte la flexibilité que les précédents systèmes ne pouvaient pas proposer. Toutes les pathologies et actes effectués sont répertoriés comme forfaits dans une nomenclature précise. Pour un type de séjour donné – appelé Groupe Homogène de Malade (GHM) -, des niveaux de complications correspondent à un tarif particulier. Afin que le codage soit en concordance avec les actes réalisés, il faut rendre compte de chaque événement indésirable ou non, chaque infection, chaque repas, etc. Un des grands avantages consiste en l’extrême traçabilité des actes et la mise à disposition de données brutes dont la collection est précieuse tant au niveau local que national pour l’épidémiologie par exemple. Les forfaits sont révisés tous les ans, en mars, à la lumière des dépenses de l’année précédente. Mais le travail administratif est particulièrement lourd et le codage tellement détaillé, qu’une infime erreur peut tout changer.

Agence technique de l’information sur l’hospitalisation Manuel des GHM |01/02/2012
05 = Affections de l’appareil circulatoire, C = Acte classant opératoire, J = soin en ambulatoire

À titre d’exemple les deux premiers caractères sont associés à une catégorie majeure de diagnostic (CMD), il y’en a 28, le troisième caractère est une des quatre lettres C, K, M ou Z, qualifiant la portée chirurgicale ou non du geste, les deux suivantes sont là pour connaître le geste précisément parmi la CMD, et le dernier signe est un caractère pour connaître le niveau de complexité de maladie indexé une nouvelle fois au type de prise en charge. Cette pénibilité administrative est clairement pointée du doigt par les professionnels de santé.

Tarif journalier (T2A secteur public et établissement de santé privé d’intérêt collectif) en fonction de la durée et de la sévérité, racine de GHM (5 premiers caractères d’un GHM) “06C08 Appendicectomies compliquées”, plus le temps passe moins le séjour est rentable
© SARL CEFIMIS

La durée des séjours était la clef de la flambée des dépenses dans les années 1980. L’acte étant la base de la rémunération, le nombre de jours a peu d’influence sur cette dernière grâce à la T2A. Il y a cependant une petite compensation par la majoration des forfaits après un certain délai. Cela démontre une réelle volonté de diminuer la longueur des soins car la majoration est inférieure au coût réel subit par l’établissement. C’est une bonne chose concernant les infections nosocomiales – des infections survenant lors d’une hospitalisation – où, par exemple, le risque d’infection urinaire augmente de 3 à 10 % par jour de sondage urinaire. Mais les traitements sont incités à être abrégés, des patients peuvent être amenés à rentrer chez eux plus tôt, faire une rechute prématurée et repartir en établissement de santé. Mais selon la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DRESS), le taux de réadmission n’a augmenté, entre 2002 et 2012, que dans certains secteurs et cette recrudescence peut être expliquée par un autre facteur que le changement du mode de financement.

« L’hypothèse que l’accroissement de l’activité se ferait au détriment de la qualité des soins, mesurée par les réadmissions, n’est […] pas vérifiée. […] Pour autant, on ne peut pas exclure qu’au début de la montée en charge de la T2A, il ait pu y avoir un effet transitoire de la réforme conduisant à une hausse des réadmissions. »

Études et Résultats Juin 2015 | 0922 | DRESS

Malheureusement, la T2A ne récompense pas la qualité des soins prodigués alors que c’est une notion au cœur de la relation soignant/soigné. De plus, près de 98 % des dépenses du système de santé français était occupé par les soins curatifs en 2017 contre 2 % pour la prévention. Ce fort déséquilibre constitue un véritable point noir du système et la T2A est très peu incitative pour allouer plus de place à la prévention. La prévention est pourtant d’importance capitale pour les maladies chroniques dont la dimension croît année après année.

Enfin la T2A est aussi le mode de financement majoritaire en ville. Un patient diabétique pourrait voir un néphrologue, un ophtalmologiste, subir des opérations  ; chacun serait rémunéré par la T2A ce qui ne favorise pas une liaison du soin parfaite entre ces différents acteurs. Tout cela pouvant entraîner des coûts superflus et des soins non recommandés. Le patient devient le principal agent de liaison entre professionnels médicaux ce qui n’est pas souhaitable dans la mesure où une des grandes épreuves de notre système de santé est de gommer les inégalités de soin.

ATIH | Etat des lieux 2015 sur l’activité de chirurgie ambulatoire | Novembre 2016
La T2A incite l’essor de la chirurgie d’un jour appuyé par les progrès techniques et organisationnels de la médecine, c’est le virage ambulatoire.

Des nouveaux moyens de financement à l’étude

Une disparition de la T2A n’est pas à l’ordre du jour, néanmoins une réduction de 13 points de pourcentage est espérée pour 2022, passant de 63 % à 50 %. Cette part serait allouée à d’autres financements valorisant la qualité du soin, la prise en charge des patients vivant avec une maladie chronique et favorisant la continuité des soins par la mise en place de rémunération commune à deux institutions différentes.

L’incitation financière pour l’amélioration de la qualité (IFAQ) est un mode de financement au bénéfice des établissements de santé. Elle se base sur des indicateurs définis tous les ans, des indicateurs regroupés en grandes catégories : comme la qualité des prises en charges cliniques ou la qualité des prises en charges perçues par les patients… Les établissements sont comparés entre eux et les hôpitaux offrant la meilleure qualité dans un indicateur donné reçoivent une enveloppe. Cette rémunération marginale est tout de même passée de 50 millions à 200 millions d’euros en 2019.

Le paiement au forfait pour les pathologies chroniques est déjà effectif depuis 2019 pour les diabétiques et les insuffisants rénaux de haut grade. Il repose sur le principe de capitation, pour un patient donné, une enveloppe est accordée par l’assurance maladie. Cet argent est indépendant du nombre de consultations ou d’actes réalisés avantageant la qualité et évitant des actes inutiles. L’enveloppe augmente parallèlement au nombre de professionnels de santé vu par le patient ce qui aide à la coordination entre acteurs du soin et à la globalité de sa prise en charge.

DRESS | Le renoncement aux soins : Actes du colloque du 22 novembre 2011 à Paris

Enfin d’autres mesures ont été prises pour remplir les mêmes grands objectifs de santé publique – comme baisser la mortalité prématurée et réduire les inégalités de santé – indépendamment de la combinaison des financements (fondation des agences régionales de santé, formation des groupements hospitaliers de territoires, mise en place de la télémédecine, élargissement du nombre de place pour former les futurs médecins…). Cela montre que la combinaison des modalités de paiements s’inscrit dans une logique globale et une vision coordonnée, interagissant avec toutes les autres mesures.

Le paradigme actuel en terme de mode financement repose sur un accroissement de la diversité de ces derniers pour mieux récompenser la qualité (IFAQ), ou valoriser les parcours de soins et renforcer la collaboration entre professionnels pour et non par le patient (paiement au forfait). D’autres modèles sont en cours d’études ou déjà en place (paiement à la séquence de soin) pour peu à peu effacer l’hégémonie de la T2A que ce soient en ville, à l’hôpital, public ou privé.

« L’ONDAM [Objectif national de dépense de l’assurance maladie] reste un outil indispensable et ayant fait ses preuves pour la régulation des dépenses de santé. À l’avenir, des améliorations de l’ONDAM pourraient être pensées afin d’orienter le système de santé vers une approche centrée sur la qualité et l’approche globale des parcours de soins. »

Avis présenté au nom de la commission des Finances, de l’Économie générale, et du Contrôle budgétaire sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 (n° 2296),

La métamorphose de la répartition des rémunérations est importante à comprendre à l’heure de la démocratie sanitaire, surtout depuis que de nombreuses voix s’élèvent contre les problèmes de la T2A. Cependant le nœud du problème réside en l’insuffisance des fonds alloués. On peut optimiser autant que l’on veut le système de répartition des financements, si le budget en amont n’est pas suffisant, toutes mesures sont pieds et poings liés. Avec le plan d’urgence pour l’hôpital public, la précédente ministre de la Santé, Agnès Buzyn, avait annoncé une augmentation de la somme de dépense cible (ONDAM) de 2.1 % à 2.4 % par an.

Auteur·rice

Étudiant en santé

Vous pourriez aussi aimer

More in SOCIÉTÉ